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                衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》

                作者:司婷婷 來(lái)源:- 發(fā)布時(shí)間:2010/2/5 0:00:00 瀏覽量: 【打印文章】
                人民網(wǎng)北京2月5日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息,衛(wèi)生部昨天出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》,3月1日起實(shí)施。

                    “規(guī)范”要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

                    病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

                    實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

                    醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

                    基本規(guī)范明確,應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

                    對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

                    衛(wèi)生部表示,出臺(tái)“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過(guò)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》。新“規(guī)范”結(jié)合了“當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)”。

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